TÉCNICAS DE ANESTESIA
La supresión de todo tipo de dolor es necesaria hoy
día para realizar cualquier intervención extracción dental o Cirugía Bucal.
Existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su selección dependerá
básicamente de la magnitud del acto quirúrgico o extracción que se quiera efectuar
y de las condiciones físicas y psíquicas del paciente.
El dolor se puede controlar de forma directa, es
decir, eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisión de
los estímulos dolorosos. En esta segunda opción deberán interrumpirse las vías
nerviosas que transportan el estímulo a nivel central; esta interrupción puede
efectuarse a diferentes niveles y con diversos métodos; en la práctica
odontológica interesa que el efecto sea reversible, pero que permanezca como
mínimo mientras dure el tratamiento.
De forma coloquial generalmente se habla de
anestesia local o de anestesia general para indicar que el paciente estará
despierto o dormido en el transcurso del tratamiento odontológico; puesto que actualmente disponemos de un amplio número
de técnicas para conseguir el control del dolor.
De forma más precisa, puede hablarse de técnicas
que mantengan, o no, consciente al paciente ya que mantiene la actividad respiratoria
de forma automática, y que es capaz de responder racionalmente a preguntas y
órdenes que se le hagan, es decir, que coopera con nosotros.
Existen dos técnicas de anestesia: locales y
regionales
Locales:
Tópico
Anestésico de tipo éster, la más utilizada en
odontología es la benzocaína, aplicar en la zona a inyectar para evitar dolor
agudo.
Infiltrativa
El anestésico local se inyecta alrededor de las terminaciones
nerviosas o de aquellas fibras nerviosas terminales que no son macroscópicamente
identificables; es la típica anestesia local y recibe, de forma complementaria,
otros nombres que responden al lugar donde se deposita el anestésico local.
Supraperiostica
El término de supraperióstica indica que el
depósito de la solución anestésica se hace entre la mucosa y el periostio. Las
técnicas supraperiosticas son:
-
Nervios alveolar superior posterior: inyectas en un
ángulo de 45 grados entre el primer y segundo molar superior.
-
Nervios alveolar superior medio: inyectas en un
ángulo de 45 grados entre el primer y segundo premolar superior.
-
Nervios alveolar superior anterior: inyectas en un
ángulo de 45 grados entre el incisivo central y canino específicamente a nivel
del ápice del lateral.
Subperióstica
Sobrepasamos el periostio. Debe infiltrarse
lentamente para evitar un despegamiento
brusco y muy doloroso. No suele emplearse por ser muy dolorosa, traumática y
favorecedora de la producción de alveolitis y necrosis de la fibromucosa a
nivel palatino.
Interósea
En este caso la
inyección se hace en pleno espesor de la medular del hueso maxilar; se efectúa
en el hueso de la cresta alveolar, el principal problema que supone esta
técnica es cómo, con una aguja, se puede atravesar un impedimento tan duro como
es la cortical externa.
Intraligamentosa
La solución anestésica es inyectada en el espacio
periodontal.
Intrapulpar
Es un recurso importante pero que requiere tener la
pulpa expuesta; consiste en inyectar, con una aguja fina, una mínima cantidad
de anestésico local dentro de la cámara pulpar o del conducto radicular.
Regional
También llamada troncular, actúa a nivel del tronco
nervioso sensitivo o sus ramas secundarias. Zona anestesiada más extensa que la
infiltrativa.
Maxilar superior: Infraorbitaria, nasopalatino y
nervio palatino mayor.
Mandíbula: anestesia del nervio dentario inferior, nervio
mentoniano, nervio lingual y nervio bucal.
Anestesia del nervio nasopalatino
Se inserta la aguja a través de la papila incisiva,
5 mm por palatino de los incisivos centrales superiores. La inyección será
lenta y de escasa profundidad.
Anestesia del nervio palatino mayor
La punción se realiza a 10 mm del nivel del segundo
molar superior, en un punto equidistante de la sutura palatina y el festón
gingival.
Anestesia del nervio infraorbitario
Permite el bloqueo del nervio alveolar superior anterior
y medio. Para acceder al foramen infraorbitario, se introduce la aguja en un
ángulo de 90 grados, trazar una línea imaginaria entre los premolares
superiores y la pupila del globo ocular.
Anestesia del nervio mentoniano
Inyectar a través del agujero mentoniano, que está
situado entre los ápices de los premolares inferiores, la profundidad es de
unos 10 mm, siendo útil la aguja corta.
Anestesia del nervio dentario inferior y lingual:
el lugar de inyección será 1 cm por encima del plano oclusal, en el centro del
trígono retromolar, la aguja se introduce desde los premolares contralaterales.
Antes de inyectar siempre se tiene que aspirar. Una vez realizada la
infiltración en el foramen de Spix, retiramos aproximadamente entre 0, 5 y 1
cm, depositando parte del anestésico, de esta forma se anestesia el nervio
lingual.
Anestesia del nervio bucal
Infiltración en la mucosa yugal al nivel de la
línea alba, introduciendo la aguja unos pocos mm.
COMPLICACIONES LOCALES
Dolor
El dolor a la inyección persiste como una frecuente
fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestésicos tipo amida, por
ejemplo la lidocaina y la bupivacaina, son conocidos por su propensión a causar
disconfort cuando son infiltrados.
El dolor durante la administración del líquido
anestésico puede estar producido por diferentes motivos: la punción y lesión de
un determinado nervio ocasionará un dolor que persistirá horas o días, el
desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de
molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores postanestésicos
hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios.
Rotura de la aguja de inyección
La rotura de la aguja de punción, en el momento
actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extracción tardía de
una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es dificil y
se realizará siempre bajo control radiológico.
Se recomienda usar agujas de buena calidad, que el
paciente no realice movimientos bruscos inesperados, utilizar una técnica
correcta, no perder de vista el lugar de la punción, intentar extraerla cuanto
antes, informar al paciente del accidente y en caso de no poder extraerla,
enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la
extracción inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la
extracción suele ser, por lo general, laboriosa.
Hematoma
A veces, durante la punción de la solución
anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este
accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una
salida de sangre de intensidad variable según la región inyectada y las
características del paciente.
Parálisis facial
Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior
se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama ascendente, se inyecta la
solución en la glándula parótida. Con esto aparece una parálisis facial que
durará tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante
para el paciente.
La parálisis puede ser inmediata o diferida; en el
tipo inmediato la parálisis ocurre en los primeros minutos después de la
inyección, recuperándose la función cuando han desparecido los efectos
anestésicos, aproximadamente a las 3 horas o menos.
En el tipo diferido, el comienzo de la parálisis
puede aparecer varias horas o varios días después de la inyección. La
recuperación puede suceder después de 24 horas a 6 semanas dependiendo del
grado de daño del nervio. La causa de la parálisis es la misma solución
anestésica, por eso es recomendable saber las dosis máximas de acuerdo al tipo
de anestesia y el número de cartuchos del paciente dependiendo del peso.
Accidentes oculares
Los accidentes oculares están relacionados
con la técnica infraorbitaria, esto ocurre debido a la mala técnica utilizada
y/o por el tipo de aguja innecesaria.
Inyección intravascular
La inyección intravascular es un accidente
indeseable de la aplicación de la anestesia local; las reacciones adversas que
sobrevienen a este método pueden ser graves.
Por el mismo motivo lo lógico sería aspirar para
comprobar que no entra sangre en el cartucho antes de la administración del
anestésico.
Complicaciones sistémicas
Los efectos sistémicos de los agentes anestésicos
locales pueden dividirse en tres grandes categorías: toxicidad del medicamento,
reacciones alérgicas y reacciones psicógenas. La gran mayoría de las reacciones
sistémicas están relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza
psicogénica.
Toxicidad
A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos
fármacos, la mayoría de las reacciones adversas ocurren dentro de los dos
primeras horas tras la inyección. Estas complicaciones cuando aparecen suelen
ser debidas a sobredosis, a dosis terapéuticas administradas
intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes
muy sensibles. En Odontología, el número de reacciones adversas,
particularmente reacciones tóxicas, es extraordinariamente bajo. Se recomienda
no sobrepasar las dosis máximas de cada anestesico.
Reacciones alérgicas
Las reacciones alérgicas se dan principalmente con
los anestésicos tipo éster (procaína, dibucaina, tetracaina) y van desde
dermatitis hasta reacciones de respuesta anafiláctica, que cuando aparecen
suelen ser de extrema gravedad.
Los signos clínicos más típicos son: eritema,
prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral y facial.
Una cuarta parte de los casos cursa con distress
respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, síntomas
gastrointestinales, shock y coma. Se debe sospechar que existe alergia si
presenta algunos síntomas ya mencionados.
Medidas específicas:
Difenhidramina, 50 mg o más, oral o intravenosamente,
con un máximo diario de 300 mg para los niños y 400 mg para adultos.
Otras medidas: ranitidina o cimetidina, albuterol,
aminofilina, glucagon, glucocorticoides.
Reacciones psicógenas
Las reacciones psicógenas son, probablemente, las
reacciones adversas más comúnmente asociadas con la administración de los
anestésicos locales.
La fuente de este tipo de reacciones se encuentra
en la ansiedad ante el tratamiento o la punción anestésica. Se le recomienda al
paciente dos horas antes tomar 10 mg de diazepam.
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